Niedobór żelaza
Zależnie od stopnia niedoboru żelaza wyróżniamy następujące okresy niedoboru tego pierwiastka:
- Przedutajony - niedobór żelaza w puli magazynowej;
- Utajony- niedobór żelaza w erytropoezie bez niedokrwistości, zmniejszone stężenie żelaza w szpiku kostnym i surowicy;
- Jawny- niedokrwistość z niedoboru żelaza.
Wyróżniamy cztery główne grupy przyczyn prowadzącym do niedoboru żelaza:
- Niewystarczający dowóz żelaza- małe dzieci, wegetarianie; dieta mleczna;
- Upośledzone wchłanianie: stany po resekcji żołądka, zespół złego wchłaniania;
- Wzmożone zapotrzebowanie: pokwitanie, ciąża, karmienie, leczenie witaminą B12 z powodu jej niedoboru;
- Utrata żelaza wskutek przewlekłych krwawień - jest to najczęstsza przyczyna niedoboru żelaza [80% przypadków].
Przyczyny krwawienia
- krwawienie z przewodu pokarmowego: wrzody, przepuklina rozworu przełykowego przepony, krwotoczne zapalenie żołądka, krwawienie z żylaków przełyku, nowotwory, uchyłki, polipy, żylaki odbytu, zakażenia pasożytnicze, angiodysplazja jelit,
- krwawienie z dróg rodnych;
- utrata krwi z dróg moczowych;
- utrata krwi z układu oddechowego;
- utrata krwi w przebiegu zabiegu operacyjnego, urazu;
- samookaleczenia, samoupusty;
- niektóre niedokrwistości hemolityczne – nocna napadowa hemoglobinuria, hemoglobinuria marszowa, ogólnie chorzy z przewlekłą hemolizą śródnaczyniową (np.: mikroangiopatia w przebiegu hemolizy przy obecności mechanicznej zastawki serca)- utrata żelaza z moczem;
- wrodzone i nabyte skazy krwotoczne;
- stosowanie leków upośledzających krzepliwość krwi, glikokortykoidów, niesterydowych leków przeciwzapalnych;
- nadmierne pobieranie krwi do badań;
- hemosyderoza płuc - niedobór żelaza z powodu nawracających krwawień płucnych.
Niedobór żelaza w zależności od wieku
Wiek chorego w pewnym stopniu determinuje charakter przyczyny niedoboru żelaza:
- u niemowląt najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza jest ciężka niedokrwistość sideropeniczna matki i uboga w żelazo dieta;
- u dzieci i młodzieży - dieta zbyt uboga w żelazo w stosunku do zapotrzebowania, zaburzenia wchłaniania, pasożyty przewodu pokarmowego;
- u dorastających dziewcząt i miesiączkujących kobiet dominuje utrata krwi z miesiączkami;
- u mężczyzn, zwłaszcza starszych i kobiet po menopauzie, główną przyczyną niedoboru jest patologiczna utrata krwi z przewodu pokarmowego;
- niezależnie od wieku stany po resekcjach w obrębie przewodu pokarmowego oraz obecność achlorhydrii prowadzą do upośledzonego wchłaniania.
Czego możemy dowiedzieć się z badania podmiotowego?
W badaniu podmiotowym niedobór żelaza przedstawia się następująco:
- osłabienie, łatwa męczliwość psychiczna i fizyczna, słaba tolerancja wysiłku fizycznego, łatwość zapadania na infekcje; bóle głowy;
- szum w uszach, mroczki przed oczami- ew. rozbłyski, gwiazdki, zawroty i bóle głowy, senność; wzmożona drażliwość [zmniejszenie aktywności MAO powoduje zwiększenie stężenia amin katecholowych w OUN, podanie żelaza powoduje szybko, zwykle po ok. 7 dniach ustąpienie tych objawów], upośledzona koncentracja uwagi, pogorszenie pamięci, niskie wskaźniki testów umysłowych i sprawności fizycznej
- tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy - wywołany przepływem turbulentnym przy zmniejszonej lepkości krwi, bóle wieńcowe, zaostrzenie objawów niewydolności krążenia;
Co w badaniu przedmiotowym?
W badaniu przedmiotowym stwierdza się następujące nieprawidłowości:
- skóra - sucha, popękana, alabastrowo blada, zajady- pękanie skóry w kącikach ust
- włosy - łamliwość, wypadanie, rozdwajanie, przedwczesne siwienie;
- paznokcie - łamliwość, zaburzenia troficzne, paznokcie łyżeczkowate [koilonychia];
- język - zaczerwienienie, wygładzenie, zapalenie;
- oczy- niebieskawe zabarwienie białkówek /objaw Oslera/- ścieńczenie twardówki [osłabienie syntezy kolagenu] z widoczną naczyniówką;
- zaburzenia połykania- dysfagia, zespół Plummera i Vilsona- zmiany zanikowe błony śluzowej przełyku z owrzodzeniami i bólami przy przełykaniu
- opaczne łaknienie – [parorexia, pica]- spożywanie substancji niejadalnych- ziemi, wapnia, tynków, papieru lub kwaśnych pokarmów, bardzo zimnych pokarmów, lodów [pagofagia], potrawy wydające dźwięki w czasie spożywania- chipsy, nasiona
- zwiększona podatność na infekcje - wiąże się to z zaburzeniami czynności limfocytów T [komórek T pomocniczych], zmniejszeniem wytwarzania interleukiny-2;
- dolegliwości żołądkowe- spowodowane spadkiem kwaśności soku żołądkowego [w odróżnieniu od choroby Addisona- Biermera odpowiedź na histaminę i pentagastrynę jest zachowana];
- rozwój lub nasilenie objawów niewydolności krążenia, destabilizacja objawów choroby wieńcowej
- może być niewielkie powiększenie śledziony /rzadko/.
Parametry służące ocenie gospodarki żelazowej
- Stężenie żelaza - jest zmniejszone w stanach niedoboru tego pierwiastka oraz w przewlekłych zapaleniach [np.: rzs], zakażeniach, nowotworach; stężenie Fe może obniżyć się w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia ostrego zakażenia. Z innych czynników wpływających na stężenie żelaza w surowicy należy wymienić: porę dnia [max. 7-10 rano, min ok. 21], miesiączkę [obniżenie], doustne podawanie żelaza [wzrost stężenia w ciągu kilku godzin od podania], pozajelitowe podawanie żelaza [wzrost stężenia w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia podawania]. Wartości stężenia żelaza <25ug% z dużą dozą prawdopodobieństwa wskazują na jego niedobór.
- Całkowita zdolność wiązania żelaza [TIBC]- określa ilość żelaza, którą może związać transferyna; wartość ta rośnie w niedoborze żelaza, w ciąży i podczas stosowania leków antykoncepcyjnych; maleje w przebiegu zakażeń, zapaleń i nowotworów;
- Wskaźnik wysycenia transferyny - Fe/TIBC; wartości >25% wykluczają niedobór żelaza jako przyczynę niedokrwistości, dla niedoboru żelaza charakterystyczne są wartości <16% a zwłaszcza <10%.
- Ferrytyna- jej obniżone stężenie potwierdza niedobór żelaza /charakterystyczne są wartości <10-12 ug/l/. Poziom ferrytyny jest również obniżony w niedoczynności tarczycy i niedoborze witaminy C- stany pozornego niedoboru żelaza. Poza główną rolą jako magazynu żelaza - ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, jej poziom jest wysoki przy współistniejącym niedoborze żelaza u osób z: ostrymi schorzeniami wątroby, marskością wątroby, ziarnicą złośliwą, ostrymi białaczkami, guzami litymi, gorączkujących, w stanach zapalnych, przewlekłej niewydolności nerek. Na podstawie licznych badań wykonanych u chorych dializowanych i u pacjentów ze stanami zapalnymi ustalono, że stężenie ferrytyny w surowicy poniżej 50-60ug/l wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na niedobór żelaza;
- Rozpuszczalny receptor dla transferyny - jego stężenie w surowicy jest podwyższone już we wczesnym okresie niedoboru żelaza i nie wzrasta w ostrych infekcjach, zapaleniu wątroby, przewlekłych schorzeniach wątroby oraz innych narządów, o ile nie ma współistnienia rzeczywistego niedoboru żelaza, wraz ze wskaźnikami żelaza zapasowego może być bardzo wiarygodnym testem dla potwierdzenia i różnicowania niedokrwistości towarzyszącej chorobom przewlekłym.
- Badanie rozmazów szpiku na obecność żelaza zapasowego- obecność żelaza zapasowego wyklucza niedobór Fe, brak wskazuje na jego niedobór ale nie potwierdza go w 100%.
- Wolna protoporfiryna w erytrocytach- podwyższona w niedoborze żelaza, badanie wykonuje się głównie w celu rozpoznania niedoboru żelaza u niemowląt.
- Niskie wartości średniej objętości krwinki czerwonej [MCV]; inne przyczyny obniżonego <80fl MCV stanowią: talasemia, niedokrwistości chorób przewlekłych [ACD], zatrucie glinem u chorych dializowanych, niedokrwistości syderoblastyczne stanowiące niejednorodną grupę chorób, charakteryzujących się gromadzeniem żelaza w mitochondriach erytroblastów, wynikiem tego defektu jest upośledzenie syntezy hemu i zaburzenia dojrzewania cytoplazmy, na skutek zaburzeń syntezy hemu dochodzi do nieefektywnej erytropoezy z hiperplazją układu czerwonokrwinkowego, zwiększenia stężenia żelaza w surowicy i gromadzenia się nadmiaru żelaza w tkankach, co prowadzi do wtórnej hemochromatozy; wyróżniamy wrodzone i nabyte postaci niedokrwistości syderoblastycznej: nadużywanie alkoholu, stosowanie antagonistów pirydoksalu: izoniazyd, penicylamina, stosowanie chloramfenikolu, niedobór miedzi/.
- Obniżona wartość średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej.
- Szerokość rozkładu objętości krwinek czerwonych [RDW]- w ciężkich niedoborach żelaza zwykle zwiększona, określenie wartości RDW może być pomocne w odróżnieniu niedoboru żelaza od heterozygotycznej postaci talasemii, przy której RDW jest zwykle prawidłowa.
- Niedokrwistości z niedoboru żelaza pierwotnie prowadzą do zmniejszenia wytwarzania hemoglobiny i w mniejszym stopniu także erytrocytów, dlatego przy zmniejszeniu stężenia hemoglobiny liczba erytrocytów może początkowo znajdować się na dolnej granicy normy.
- Badanie rozmazu krwi obwodowej - mikrocytoza, hipochromia [niedobarwliwość], poikilocytoza- krwinki ołówkowate, cygarokształtne, mogą być obecne krwinki tarczowate.
- Prawidłowe wartości leukocytów i liczby płytek krwi.
- Rozmazy szpiku są bogatokomórkowe z cechami zahamowania dojrzewania normoblastów na szczeblu normoblasta polichromatycznego.
W większości przypadków badanie szpiku nie jest niezbędne dla potrzeb diagnostyki niedokrwistości z niedoboru żelaza. Przy niedostępności takich wartościowych wskaźników gospodarki żelazowej, jak poziom ferrytyny, wskaźnik wysycenia transferyny, może ono jednak dostarczyć wartościowych informacji zastępczych jak: obecność lub brak żelaza zapasowego, zahamowanie dojrzewania erytroblastów, czy ich zmiany jakościowe występujące w stanach niedoboru żelaza.
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
